Keracunan Organofosfat

Keracunan organofosfat merupakan suatu keadaan intoksikasi yang disebabkan oleh senyawa organofosfat seperti malathion, parathion, tetraetilpirofosfat (TEPP) dan oktamil pirofosforamida (OMPA) yang bisa masuk kedalam tubuh baik dengan cara tertelan, terhirup nafas, atau terabsorbsi lewat kulit dan mata.
Patofisiologi
Insektisida ini bekerja dengan menghambat dan menginaktivasikan enzim asetilkolinesterase. Enzim ini secara normal menghancurkan asetilkolin yang dilepaskan oleh susunan saraf pusat, gangglion autonom, ujung-ujung saraf parasimpatis, dan ujung-ujung saraf motorik. Hambatan asetilkolinesterase menyebabkan tertumpuknya sejumlah besar asetilkolin pada tempat-tempat tersebut.

Asetilkholin itu bersifat mengeksitasi dari neuron – neuron yang ada di post sinaps, sedangkan asetilkolinesterasenya diinaktifkan, sehingga tidak terjadi adanya katalisis dari asam asetil dan kholin. Terjadi akumulasi dari asetilkolin di sistem saraf tepi, sistem saraf pusatm neomuscular junction dan sel darah merah, Akibatnya akan menimbulkan hipereksitasi secara terus menerus dari reseptor muskarinik dan nikotinik.
Didalam kasus kita ini menyangkut keracunan baygon, perlu diketahui dulu bahwa didalam baygon itu terkandung 2 racun utama yaitu Propoxur dan transfluthrin. Propoxur adalah senyawa karbamat yang merupakan senyawa Seperti organofosfat tetapi efek hambatan cholin esterase bersivat reversibel dan tidak mempunyai efek sentral karena tidak dapat menembus blood brain barrier. Gejala klinis sama dengan keracunan organofosfat tetapi lebih ringan dan waktunya lebih singkat. Penatalaksanaannya juga sama seperti pada keracunan organofosfat.


Tanda – tanda Keracunannya
1. Efek muskarinik : singkatan DUMBELS berguna untuk mengingat karena gejala dan
tanda ini berkembang lebih awal, 12-24 jam setelah ingestion.
D Diare
U Urinasi
M Miosis (absent pada 10% kasus)
B Bronchorrhoe/bronkospasme/bradikardi
E Emesis
L lacrimasi
S salivation dan Hipotensi

2. Efek Nikotinik
a. Diaforesis, hipoventilasi, dan takikardi
b. Fasikulasi otot, kram dan kelemahan yang menyebabkan flaccid muscle
paralysis

3. Efek CNS
a. Ansietas dan insomnia
b. depresi nafas
c. Kejang dan koma
Penatalaksanaan
Penilaian awal ABCD dan penanganan
A.Airway
Yang di nilai :
- Look : Ada gerak napas(ada,pernafasan 28x/menit),
- Listen : ada suara tambahan, pada kasus ini terdengar suara snoring (jatuh pangkal lidah)
- Feel : Ada atau tidaknya ekshalasi
Suara tambahan yang terdengar dapat berupa :
• Gurgling : sumbatan oleh cairan
• Stridor : sumbatan pada plika vokalis
• Snoring : sumbatan akibat jatuhnya pangkal lidah ke belakang
Penanganan Airway
Pada kasus ini untuk airway tidak bermasalah, hanya saja kita mesti harus memastikan juga bahwa memastikan tidak ada sumbatan jalan nafas dengan melakukan chin lift ataupun jaw trust. Karna pasien mengeluarkan busa dari mulutnya kalau bisa dilakukan pembersihan terlebih dahulu terhadap busa – busa yang mengumpul di mulut pasien. Jika airway telah terlaksa kita lanjutkan pada pemeriksaan breathing.


B. Breathing
Penilaian :
look : ada adanya terlihat penggunaan otot-otot bantu pernapasan
listen : Suara nafas pada kedua paru-paru
Feel : merasakan udara keluar dari mulut dan hidung

Penanganan Breathing
Jika terjadi takipneu setelah kita bebaskan jalan napas, mungkin terdapat masalah pada pernapasannya, saat terlihat retraksi otot-otot pernapasan tapi kedua gerak dada simetris, penanganan yang dapat kita berikan adalah pemberian terapi oksigen .
Indikasi terapi oksigen jangka pendek:
• Hipoksemia akut (PaO2< 60 mmHg: SaO2 < 90%) • Henti jantung dan henti napas • Hipotensi (tekanan darah sistolik < 100 mmHg) • Curah jantung yang rendah dan asidosis metabolic (bikarbonat <18 mmol/L) C. Circulation Penilaian sirkulasi Tanda klinis syok : • Kulit telapak tangan dingin, pucat, basah • Capillary refill time > 2 detik
• Nafas cepat
• Nadi cepat > 100
• Tekanan darah sistole < 90-100 • Kesadaran : gelisah s/d koma Penangan sirkulasi D. Disability Penilaian Disability Pemeriksaan neurologis singkat: • AVPU Penilaian sederhana ini dapat digunakan secara cepat A = Alert/Awake : sadar penuh V = Verbal stimulation :ada reaksi terhadap perintah P = Pain stimulation : ada reaksi terhadap nyeri U = Unresponsive : tidak bereaksi • GCS (Glasgow coma scale) => GCS pada kasus 11

SECONDARY SURVEY

Anamnesis :
A : Alergi
M: Medikasi (obat-obat yang biasa digunakan)
P : Past Ilness (Penyakit Penyerta, Pregnancy)
L : last meal
E : Event/ Environment

Pemeriksaan Fisik : Head to Toe

Kepala
Vertebra servikalis dan leher
Toraks
Abdomen
Perineum/rektum/penis
Musculo-skeletal
Neurologis

Pemeriksaan penunjang
radiologi
Pemeriksaan Lba : darah, urine
Analisa gas darah

MONITORING

Setelah memberikan penanganan awal kepada pasien, perlu untuk selalu melakukan monitoring terhadap keadaan:
• Airway, Breathing, Circulation, Disability
• Tanda vital : TD, nadi, suhu, pernapasan

SYARAT RUJUKAN
Ø Kemampuan dokter dan tempat lyanan kesehatan tidak memadai
Ø Keadaan yang mengancam jiwa harus tertangani terlebih dahulu (A,B,C,D)
Ø Dokter yang merujuk menyertakan dokumen mengenai identitas pasien,hasil anamnesis dan kondisi pasien
Ø Tersedia layanan rujukan seperti transportasi dan perawat yang berpengalaman untuk ikut serta
Ø Dokter dan rumah sakit yang menerima pasien bersedia dan dapat memberikan penanganan kepada pasien

Pasien pada kasus ini dapat kita rujuk langsung ke Instalasi Gawat Darurat.

Penatalaksanaan
1. Mencegah kontak selanjutnya, misalnya dengan menggunakan sarung tangan karet, segera melepaskan pakaian yang terkontaminasi, mencuci kulit sampai bersih dengan sabun dan air, dan terakhir melakukan sekaan dengan etil akohol.
2. Aspirasi dan bilas lambung bila racun tertelan.
3. Terapi suportif intensif dengan perhatian khusus untuk mempertahankan pernapasan dan koreksi sianosis
4. Segera setelah sianosis teratasi, harus diberikan atropin sulfat 2 mg iv dan diulangi dengan interval 5-10 menit sampai tercapai atropinisasi. Teruskan dengan dosis efektif untuk sedikitnya tiga hari. Atropin jangan diberikan pada pasien yang masih sianosis karena dapat menginduksi ventrikel. Tidak luar biasa bila diperlukan sampai 50 mg atropin dalam 24 jam pertama dan bahkan diberikan sampai 1,5 g kepada seorang anak dalam waktu 1 hari. Hal ini mengharuskan tersedianya atropin dalam jumlah banyak.
5. Pralidoksim adalah suatu reaktivator kolinesterase spesifik dan harus digunakan di samping atropin. Diberikan dalam suntikan 30 mg/kg BB (yaitu di atas 1-2 g) iv dengan kecepatan yang tidak melebihi 500 mg per menit dan diulang tiap setengah jam, bila perlu. Setelah menyuntikkan pralidoksim efek atropin dapat menjadi lebih jelas dan mungkin diperlukan penurunan dosis atropin. Sayangnya pralidoksim tidak melintasi sawar otak sehingga beberapa hari dan bahkan sampai berminggu-minggu, gangguan psikis masih pada pasien tersebut. Pengobatan altenatif yang dapat melintasi sawar otak dan bekerja lebih cepat dan pada pralidoksim dengan efek samping yang kurang adalah obidoksim (Toxogonin®). Obat ini dapat pula digabungkan dengan atropin dan akan menghasilkan reaksi pengobatan yang baik. Obidoksim diberikan melalui suntikan im dengan dosis 3 mg/kg BB
6. Bila diperlukan sedasi atau pengontrolan konvulsi, barbiturat dengan masa kerja singkat dapat digunakan tetapi harus sangat berhati-hati. Aminofilin, morfin, dan fenotiazin tidak boleh diberikan.

Yang pertama kali yang harus diidentifikasi yaitu jenis dari cairan yang ditelan dan langsung mengobservasi kegawatdaruratan yang ada dengan tindakan penyelamatan pertama . Kemudian setelah stabil dilakukan tindakan untuk mengeliminasi racun dengan perangsangan muntah Akan sangat bermanfaat bila dilakukan dalam 1 jam pertama sesudah menelan bahan beracun, bila sudah lebih dari 1 jam tidak perlu dilakukan rangsang muntah kecuali bila bahan beracun tersebut mempunyai efek yang menghambat motilitas ( memperpanjang pengosongan lambung )
Penjelasan Penatalaksanaan

Resusitasi
Setelah jalan nafas dibebaskan dan dibersihkan,periksa pernafasan dan nadi.Infus dextrose 5 % kec. 15- 20 tts/menit .,nafas buatan,oksigen,hisap lendir dalam saluran pernafasan,hindari obat-obatan depresan saluran nafas,kalu perlu respirator pada kegagalan nafas berat. Hindari pernafasan buatan dari mulut kemulut, sebab racun organo fhosfat akan meracuni lewat mlut penolong. Pernafasan buatan hanya dilakukan dengan meniup face mask atau menggunakan alat bag – valve – mask.

Eliminasi

Emesis, merangsang penderita supaya muntah pada penderita yang sadar atau dengan pemeberian sirup ipecac 15 - 30 ml. Dapat diulang setelah 20 menit bila tidak berhasil.
Katarsis,( intestinal lavage ), dengan pemberian laksan bila diduga racun telah sampai diusus halus dan besar.
bilas lambung atau gastric lavage, pada penderita yang kesadarannya menurun,atau pada penderita yang tidak kooperatif.Hasil paling efektif bila kumbah lambung dikerjakan dalam 4 jam setelah keracunan. Keramas rambut dan memandikan seluruh tubuh dengan sabun.Emesis, katarsis dan kumbah lambung sebaiknya hanya dilakukan bila keracunan terjadi kurang dari 4 – 6 jam . pada koma derajat sedang hingga berat tindakan kumbah lambung sebaiknya dukerjakan dengan bantuan pemasangan pipa endotrakeal berbalon,untuk mencegah aspirasi pnemonia.

Anti dotum
Atropin sulfat ( SA ) bekerja dengan menghambat efek akumulasi Akh pada tempat penumpukan.
a. Mula-mula diberikan bolus IV 1 - 2,5 mg
b. Dilanjutkan dengan 0,5 – 1 mg setiap 5 - 10 - 15 menitsamapi timbulk gejala-gejala
atropinisasi ( muka merah,mulut kering,takikardi,midriasis,febris dan psikosis).
c. Kemudian interval diperpanjang setiap 15 – 30 - 60 menit selanjutnya setiap 2 – 4 –6 – 8 dan 12 jam.
d. Pemberian SA dihentikan minimal setelaj 2 x 24 jam. Penghentian yang mendadak dapat menimbulkan rebound effect berupa edema paru dan kegagalan pernafasan akut yang sering fatal.

Prognosis :
Bila pengobatan baik, 4 s/d 6 jam dapat tertolong.






DAFTAR PUSTAKA
R. Kamanyire and L. Karalliedde.Organophosphate toxicity and occupational Exposure. Occupational Medicine 2004;54:69–75.DOI: 10.1093/occmed/kqh018

Michael Eddlestona,et all. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Published as: Lancet. 2008 February 16; 371(9612): 597–607.


Buku Kedaruratan Klinis
Buku ATLS (Advanced Trauma Life Supports) Ed.6
Nurlaila, et all.Evaluation on Management of Pesticide Poisoning of Hospitalized Patients in Hospital A Yogyakarta during the Period of January 2001 until December 2002.Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada; Majalah Farmasi Indonesia, 16 (3), 149 – 154, 2005