HAPPY MOM's DAY;;
Dear My mom..Thanks for ALL your Love to Me..
Sunday, December 26, 2010
Tuesday, October 26, 2010
HERNIA
I.DEFINISI HERNIA
Hernia adalah suatu keadaan keluarnya jaringan/organ tubuh dari suatu ruangan melalui suatu lubang/celah keluar dibawah kulit atau menuju rongga lainnya(secara congenital/aquisital.
II. ETIOLOGI HERNIA
1. Kongenital
Sempurnaproses intra uterina,terjadi sejak lahir misalnya:H. umbilikalis,H.epigastrika
Tidak sempurnawaktu lahir tidak tampak setelah ada faktor predisposisi baru tampak misalnya:HIL akibat processus vaginalis abdominis persistens tidak dapat masuk ke scrotum.
2. Acquisita
Tekanan intra abdominal yang meninggipada pasien yang sering mengejan
Faktor pencetus:batuk kronis,ascites,vesicilithiasis.Konstitusi tubuh Orang gemk lebih sering dari orang kurus,karena banyak jaringan lemaknya.Banyak preperitoneal fat H.adiposa,H.epigastrika
Distensi dinding perutpada ascites dan partus Sikatrik karena jahitan tidak sempurna,Penyakit yang melemahkan otot dinding perut poliomyelitis anterior
Faktor-faktor yang mempengaRuhi hernia: Herediterindividu tipe asthenik (fascia transversa abdomen lemah), Umur dan pekerjaan lebih dari 50 tahun karena dining perut mulai melemah
Jeniskelamin
o HIL bnyak pada laki-laki karena terdapt processus vaginalis peritonii
o H.femoralis banyak pada wanita karena: Sering partus atau tekanan intraabdominal meningkat dan annulus femoralis melemah,Bentuk pelvis lebih horizontal sehingga tekanan ligamentum ingunale lebih besar dan annulus femoralis melemah Keadaan tubuh obesitas, preperitoneal fat banyak,fascia transversa,abdominis lemah menyebabkan H.Adiposa
III.KLASIFIKASI HERNIA
Secara klinis:
o Reponabilisdapat dimasukkan kembali tanpa operasi
o Irreponabilistidak dapat dimasukkan harus di opersai(strangulasi)
o InkarserataH.irreponabilis disertai gejala ileus
o Akretamengalami perlengketan
Hernia Abdominalis
o Externa
Isi hernia berasal dari cavum abdominalis melalui LMR keluarsampai subkutis terdiri dari:
a. HIL,HIM
b. Umbilikalis
c. Epigastrika
d. Lumbalis
e. Semilunaris
f. Pelvika
o Interna
Isi hernia dari cavum abdominalis masuk ke rongga lain
Ada tidaknya kantong
o Berkantong peritoneum
o Tidak berkantongH.adiposa
Hernia bentuk khusus
I. o Hernia Richter Sebagian dinding usus menonjol,sebagian besar dari usus di luar kantong hernia
o Hernia Littre kelainan embrionik,adanya divertikulun meckeli yang keluar melalui MLR
o Hernia Slidding Suatu keadaan dimana organ peritoneal meluncur kebawah,dan akan membentuk dinding posterior kantong hernia
o Hernia Pantalon Terdapatnya H.inguinalis dan medial secara bersama-sama pada satu sisi
o Hernia Spiegel Terjadi pada linea semilunaris dibawah linea semisirkularis
o Hernia Permagna Sebagian isi rongga perut masuk ke kantong hernia
IV. PATOFISIOLOGI HERNIA
1. Hernia Inguinalis
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari kehamilan, ter jadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, kar ena prosesus tidak ber obliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi ker ana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga per ut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini m erupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdom inal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah ter tutup dapat
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu
jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding
rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan,
obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses per kembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi her nia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin her nia, akibat sem akin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian m enekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi per ut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi
her nia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi
usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.
2. Hernia femoralis
Pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah ligamentum inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini masuk melalui annulus
femoralis ke dalam kanalis femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. 3,4,5,6Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal dari ligam entum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudodorsal oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis,dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan anatomi ini sering
mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.
IV. DIAGNOSIS HERNIA
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
• Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.
• Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren.
Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.
Inspeksi : saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio ingunalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.
Palpasi : kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium.
Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak kecil, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium.
Gambaran klinik hernia
Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.
Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.
• Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.
• Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
• Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.
V. DIAGNOSIS DIFERENSIAL HERNIA
1. Hidrokel Testis
a. Definisi
Hidrokel berasal dari dua kata yaitu hidro ( air ) dan cell (rongga / celah). Dapat diartikan secara harfiah bahwa hidrokel adalah adanya penumpukan air pada rongga khususnya pada tunika vaginalis( Behram. 2000). Hidrokel adalah penimbunan cairan dalam selaput yang membungkus testis, yang menyebabkan pembengkakan lunak pada salah satu testis. Penyebabnya karena gangguan dalam pembentukan alat genitalia external, yaitu kegagalan penutupan saluran tempat turunnya testis dari rongga perut ke dalam skrotum. Cairan peritoneum mengalir melalui saluran yang terbuka tersebut dan terperangkap di dalam skrotum sehingga skrotum membengkak. (Pramono,Budi . 2008)
Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan visceralis tunika vaginalis testis. (Pramono,Budi . 2008) Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.( http:// www. Doctorology-indonesia.net/hidrokel-doctorology.net.html).
b. Etiologi
Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena:
1. Belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans)
2. Belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.
Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis.
c. Gambaran klinis
Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.
Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.
• Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.
• Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
• Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.
Perbedaan Hernia Hidrokel
Anamnesa Pagi bengkak-siang berkurang-sore bengkak lagi
Bengkak membesar dan menghilang dengan cepat
Benjolan, nyeri (-)
Pagi bengkak-siang semakin bengkak-malam bengkak sekali
Bengkak membesar secara perlahan-lahan
Benjolan, nyeri (+)
Pemeriksaan fisik
Transiluminasi
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Gelap (-)
Benjolan pernah ada di lipatan paha
Bising usus (+)
Kenyal
Merah terang (+)
Benjolan hanya ada di scrotum
Bising usus (-)
kistik
1. VARIKOKEL
a. Definisi
Varikokel , varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria, dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
b. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.
c. Gejala klinis
Varikokel jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa
dimunculkan antara lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi
dimana varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah
berolahraga berat atau setelah berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam
posisi tidur rasa berat dan tumpul tersebut menghilang Keluhan lain yang dapat muncul adalah belum memilikia anak setelah beberapa tahun menikah, atau terkadang adanya benjolan di zakar yang disertai nyeri tumpul atau rasa berat
Varikokel merupakan varises yang terjadi pada testis. Penderita varikokel akan merasa ada cacing di testisnya ketika berdiri, tetapi akan hilang ketika duduk. Kondisi ini adalah pembesaran pembuluh darah di skrotum yang membawa darah dengan sedikit oksigen kembali ke jantung. Bila katup dalam pembuluh darah tidak berfungsi baik, maka darah akan berkumpul di tempat-tempat yang tidak seharusnya. Walaupun varikokel mudah dikenali (jika sudah tahap lanjut) karena dapat dilihat dan diraba tanpa bantuan alat khusus, seringkali cukup sulit bagi pemeriksa untuk menentukan ukuran varikokel yang terlihat. Pembuluh-pembuluh vena yang melebar akan tampak seperti kantung berisi cacing di bawah kulit, yang ukurannya dibagi berdasarkan grade/tingkat tertentu. Ukuran Besar (grade III) terlihat jelas dari luar kulit, Sedang (Grade II) mudah diraba tanpa manuver valsava (mengedan). Dan yang Kecil (Grade I) hanya dapat diraba setelah pasien melakukan manuver valsava. Varikokel yang berukuran kecil akan dengan mudah terlewat kecuali pemeriksaan dilakukan dengan dua posisi sekaligus yaitu berbaring dan tegak. Karena varikokel yang berukuran kecil sekalipun dapat menyebabkan kegagalan spermatogenesis maka pemeriksaan harus dilakukan seteliti mungkin.
Pemeriksaan varikokel harus dilakukan di tempat yang bersuasana hangat dan enak. Ruangan pemeriksaan yang dingin akan menyebabkan pengerutan skrotum sehingga sukar diperiksa dengan benar. Sekali lagi perlu diperhatikan, bahwa pemeriksaan varikokel paling efektif dilakukan dengan posisi berdiri sambil melakukan manuver valsava bila diperlukan.
2. TORSIO TESTIS
Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis yang menunujukkan gambaran klinis berupa adanya nyeri hebat pada skrotum,sifatnya mendadak,nyeri menjalar kedaerah inguinal.Ditemukan adanya benjolan (testis membengkak,terkadang adanya demam. Sedangkan hernia inguinalis merupakan suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.
3. EPIDIDIMITIS
Epididimitis Merupakan suatu reaksi inflamasi pada epididimis.Gejala klinis ditemukan Nyeri mendadak pada daerah skrotum adanya bengkak pada cauda hingga caput Disertai demam,malese,nyeri dirasakan hingga ke pinggang. Sedangkan hernia inguinalis merupakan suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.
VI. PENATALAKSANAAN HERNIA
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak – anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak – anak inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-anak masih elastic dibanding dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak dipersiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pemakaian penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang direposisi buakn untuk menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Cara ini ternyata mengundang komplikasi. Antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.
Cara yang rasional dalam mengobati hernia inguinalis adalah operasi. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik
Pada hernia congenital pada bayi dan naak yang faktor penyebanya adalah prosessus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus cukup elastic dan dinding belakang kanalis cukup kiuat. Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini perlu diperhatikan hernioplastik yang teliti dan cermat. Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prosthesis mesh dibawah peritoneum pada dinding perut.
IX.KOMPLIKASI HERNIA
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponsibel; ini dapat terjadi kalau herniaterlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter.
Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W.3Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasiterjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda pereitonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendpat pertolongan segera.
Makalah :
KELOMPOK 5
thanks for All
Hernia adalah suatu keadaan keluarnya jaringan/organ tubuh dari suatu ruangan melalui suatu lubang/celah keluar dibawah kulit atau menuju rongga lainnya(secara congenital/aquisital.
II. ETIOLOGI HERNIA
1. Kongenital
Sempurnaproses intra uterina,terjadi sejak lahir misalnya:H. umbilikalis,H.epigastrika
Tidak sempurnawaktu lahir tidak tampak setelah ada faktor predisposisi baru tampak misalnya:HIL akibat processus vaginalis abdominis persistens tidak dapat masuk ke scrotum.
2. Acquisita
Tekanan intra abdominal yang meninggipada pasien yang sering mengejan
Faktor pencetus:batuk kronis,ascites,vesicilithiasis.Konstitusi tubuh Orang gemk lebih sering dari orang kurus,karena banyak jaringan lemaknya.Banyak preperitoneal fat H.adiposa,H.epigastrika
Distensi dinding perutpada ascites dan partus Sikatrik karena jahitan tidak sempurna,Penyakit yang melemahkan otot dinding perut poliomyelitis anterior
Faktor-faktor yang mempengaRuhi hernia: Herediterindividu tipe asthenik (fascia transversa abdomen lemah), Umur dan pekerjaan lebih dari 50 tahun karena dining perut mulai melemah
Jeniskelamin
o HIL bnyak pada laki-laki karena terdapt processus vaginalis peritonii
o H.femoralis banyak pada wanita karena: Sering partus atau tekanan intraabdominal meningkat dan annulus femoralis melemah,Bentuk pelvis lebih horizontal sehingga tekanan ligamentum ingunale lebih besar dan annulus femoralis melemah Keadaan tubuh obesitas, preperitoneal fat banyak,fascia transversa,abdominis lemah menyebabkan H.Adiposa
III.KLASIFIKASI HERNIA
Secara klinis:
o Reponabilisdapat dimasukkan kembali tanpa operasi
o Irreponabilistidak dapat dimasukkan harus di opersai(strangulasi)
o InkarserataH.irreponabilis disertai gejala ileus
o Akretamengalami perlengketan
Hernia Abdominalis
o Externa
Isi hernia berasal dari cavum abdominalis melalui LMR keluarsampai subkutis terdiri dari:
a. HIL,HIM
b. Umbilikalis
c. Epigastrika
d. Lumbalis
e. Semilunaris
f. Pelvika
o Interna
Isi hernia dari cavum abdominalis masuk ke rongga lain
Ada tidaknya kantong
o Berkantong peritoneum
o Tidak berkantongH.adiposa
Hernia bentuk khusus
I. o Hernia Richter Sebagian dinding usus menonjol,sebagian besar dari usus di luar kantong hernia
o Hernia Littre kelainan embrionik,adanya divertikulun meckeli yang keluar melalui MLR
o Hernia Slidding Suatu keadaan dimana organ peritoneal meluncur kebawah,dan akan membentuk dinding posterior kantong hernia
o Hernia Pantalon Terdapatnya H.inguinalis dan medial secara bersama-sama pada satu sisi
o Hernia Spiegel Terjadi pada linea semilunaris dibawah linea semisirkularis
o Hernia Permagna Sebagian isi rongga perut masuk ke kantong hernia
IV. PATOFISIOLOGI HERNIA
1. Hernia Inguinalis
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari kehamilan, ter jadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, kar ena prosesus tidak ber obliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi ker ana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga per ut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini m erupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdom inal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah ter tutup dapat
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu
jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding
rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan,
obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses per kembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi her nia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin her nia, akibat sem akin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian m enekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi per ut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi
her nia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi
usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.
2. Hernia femoralis
Pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah ligamentum inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini masuk melalui annulus
femoralis ke dalam kanalis femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. 3,4,5,6Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal dari ligam entum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudodorsal oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis,dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan anatomi ini sering
mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.
IV. DIAGNOSIS HERNIA
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
• Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.
• Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren.
Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.
Inspeksi : saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio ingunalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.
Palpasi : kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium.
Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak kecil, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium.
Gambaran klinik hernia
Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.
Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.
• Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.
• Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
• Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.
V. DIAGNOSIS DIFERENSIAL HERNIA
1. Hidrokel Testis
a. Definisi
Hidrokel berasal dari dua kata yaitu hidro ( air ) dan cell (rongga / celah). Dapat diartikan secara harfiah bahwa hidrokel adalah adanya penumpukan air pada rongga khususnya pada tunika vaginalis( Behram. 2000). Hidrokel adalah penimbunan cairan dalam selaput yang membungkus testis, yang menyebabkan pembengkakan lunak pada salah satu testis. Penyebabnya karena gangguan dalam pembentukan alat genitalia external, yaitu kegagalan penutupan saluran tempat turunnya testis dari rongga perut ke dalam skrotum. Cairan peritoneum mengalir melalui saluran yang terbuka tersebut dan terperangkap di dalam skrotum sehingga skrotum membengkak. (Pramono,Budi . 2008)
Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan visceralis tunika vaginalis testis. (Pramono,Budi . 2008) Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.( http:// www. Doctorology-indonesia.net/hidrokel-doctorology.net.html).
b. Etiologi
Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena:
1. Belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans)
2. Belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.
Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis.
c. Gambaran klinis
Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.
Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.
• Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.
• Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
• Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.
Perbedaan Hernia Hidrokel
Anamnesa Pagi bengkak-siang berkurang-sore bengkak lagi
Bengkak membesar dan menghilang dengan cepat
Benjolan, nyeri (-)
Pagi bengkak-siang semakin bengkak-malam bengkak sekali
Bengkak membesar secara perlahan-lahan
Benjolan, nyeri (+)
Pemeriksaan fisik
Transiluminasi
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Gelap (-)
Benjolan pernah ada di lipatan paha
Bising usus (+)
Kenyal
Merah terang (+)
Benjolan hanya ada di scrotum
Bising usus (-)
kistik
1. VARIKOKEL
a. Definisi
Varikokel , varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria, dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
b. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.
c. Gejala klinis
Varikokel jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa
dimunculkan antara lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi
dimana varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah
berolahraga berat atau setelah berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam
posisi tidur rasa berat dan tumpul tersebut menghilang Keluhan lain yang dapat muncul adalah belum memilikia anak setelah beberapa tahun menikah, atau terkadang adanya benjolan di zakar yang disertai nyeri tumpul atau rasa berat
Varikokel merupakan varises yang terjadi pada testis. Penderita varikokel akan merasa ada cacing di testisnya ketika berdiri, tetapi akan hilang ketika duduk. Kondisi ini adalah pembesaran pembuluh darah di skrotum yang membawa darah dengan sedikit oksigen kembali ke jantung. Bila katup dalam pembuluh darah tidak berfungsi baik, maka darah akan berkumpul di tempat-tempat yang tidak seharusnya. Walaupun varikokel mudah dikenali (jika sudah tahap lanjut) karena dapat dilihat dan diraba tanpa bantuan alat khusus, seringkali cukup sulit bagi pemeriksa untuk menentukan ukuran varikokel yang terlihat. Pembuluh-pembuluh vena yang melebar akan tampak seperti kantung berisi cacing di bawah kulit, yang ukurannya dibagi berdasarkan grade/tingkat tertentu. Ukuran Besar (grade III) terlihat jelas dari luar kulit, Sedang (Grade II) mudah diraba tanpa manuver valsava (mengedan). Dan yang Kecil (Grade I) hanya dapat diraba setelah pasien melakukan manuver valsava. Varikokel yang berukuran kecil akan dengan mudah terlewat kecuali pemeriksaan dilakukan dengan dua posisi sekaligus yaitu berbaring dan tegak. Karena varikokel yang berukuran kecil sekalipun dapat menyebabkan kegagalan spermatogenesis maka pemeriksaan harus dilakukan seteliti mungkin.
Pemeriksaan varikokel harus dilakukan di tempat yang bersuasana hangat dan enak. Ruangan pemeriksaan yang dingin akan menyebabkan pengerutan skrotum sehingga sukar diperiksa dengan benar. Sekali lagi perlu diperhatikan, bahwa pemeriksaan varikokel paling efektif dilakukan dengan posisi berdiri sambil melakukan manuver valsava bila diperlukan.
2. TORSIO TESTIS
Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis yang menunujukkan gambaran klinis berupa adanya nyeri hebat pada skrotum,sifatnya mendadak,nyeri menjalar kedaerah inguinal.Ditemukan adanya benjolan (testis membengkak,terkadang adanya demam. Sedangkan hernia inguinalis merupakan suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.
3. EPIDIDIMITIS
Epididimitis Merupakan suatu reaksi inflamasi pada epididimis.Gejala klinis ditemukan Nyeri mendadak pada daerah skrotum adanya bengkak pada cauda hingga caput Disertai demam,malese,nyeri dirasakan hingga ke pinggang. Sedangkan hernia inguinalis merupakan suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.
VI. PENATALAKSANAAN HERNIA
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak – anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak – anak inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-anak masih elastic dibanding dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak dipersiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pemakaian penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang direposisi buakn untuk menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Cara ini ternyata mengundang komplikasi. Antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.
Cara yang rasional dalam mengobati hernia inguinalis adalah operasi. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik
Pada hernia congenital pada bayi dan naak yang faktor penyebanya adalah prosessus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus cukup elastic dan dinding belakang kanalis cukup kiuat. Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini perlu diperhatikan hernioplastik yang teliti dan cermat. Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prosthesis mesh dibawah peritoneum pada dinding perut.
IX.KOMPLIKASI HERNIA
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponsibel; ini dapat terjadi kalau herniaterlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter.
Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W.3Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasiterjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda pereitonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendpat pertolongan segera.
Makalah :
KELOMPOK 5
thanks for All
Saturday, September 4, 2010
Go To Singapore!!
Looked VII”August 9,2010 Jam 17.00 (Singapore time)
~ Pesawat landing jam 17.00 di waktu singapore,Perbedaan waktu antara singapore dan Indonesia adalah 1 jam lebih cepat. Jadi di Indonesia sekarang menunjukan waktu 16.00 wib. Aku turun menyusuri koridor – koridor , yang nampak bagiku hanya penumpang pesawat ku saja, selain itu hanya terlihat petugas yang lalu lalang, “Sepi bener, yak” pikirku.
~ Aku yakin dalam hati, tempat pendaratanku ini bukan di Changi Airport, melihat situasi yang sepi disini, aku anggap pikirku bener untuk detik ini sambil mencari kebenaran pastinya dimana aku berada sekarang. Aku ambil peta Singapore dan mulai membukanya. Sejalan dengan beberapa pemeriksaan barang yang aku jalani, aku melihat sana – sini melihat informasi apa yang dapat diberikan di tempat itu.
~Seletar Airport, itulah nama tempat pendaratanku ini. Ternyata baru aku tau, tak jauh dari seletar ini aku bisa ke singapore dan juga merupakan perbatasan ke Malaysia.
Seletar Airport (beberapa kilometer lagi nyampe keperbatasan singapore dan malaysia)
(In the bus. All ready went to Lucky Plaza Apartment)
~Aku menaiki bus dengan tujuan lucky plaza,Apartment Block di Orchard Road. Sebenarnya daerah ini bisa dibilang merupakan sentral dari kota Singapore, Secara disini banyak menyediakan mal – mal serta pusat perbelanjaan barang - barang merk – merk terkenal dengan harga miring, tidak hanya itu akses jual beli yang 24 jam juga menjadi daya tarik untuk menginap di tempat ini.
(at Lucky Plaza,Apartment Block)
(There are many shopping centre as long as this road, you could be found many acessories like bag, cloth, and shoes from Louis Vuition and ect, only in here!!
~Masuk ke Lucky Plaza yang sebenarnya merupakan suatu tempat perbelanjaan yang merangkap sekaligus apartment dan mantapnya aku langsung mendapatkan kamar di lantai 13. Bayangkan lantai nya aja bisa mencapai 21, bayangkan berapa tingginya mall ini.
~Aku mendapatkan kamar dengan harga $120/malam. Sebelumnya aku mau ngasih tau kalau untuk ukuran $1 disini sama dengan Rp.6.700. jadi coba dikalikan dengan hari tempat aku akan tinggal sekitar 2 malam. Yah sekitar $240, dengan fasilitas AC, TV, dan Shared BathRoom dalam satu rumah. Disarankan bagi yang menjatuhkan pilihan liburannya ke Singapore, Apartment ini boleh menjadi pilihan untuk menginap, tapi kalau ingin yang jauh menghemat budget kita lagi, ada beberapa hostel di Orchard yang menyediakan buat backpackers dengan harga permalama sekitar $40, tentunya hostel ini bertemakan “dormintory” layaknya asrama di Indonesia, jadi satu kamar itu bisa ber empat orang bahkan ber delapan orang dengan shared Bathroom. Itu sih terserah keinginan dan budget, dan kalau ternyata memang menginginkan dormintory ini, pastikan dulu dormnya yang khususnya buat ceweknya apa mixed, biar nggak terkejut kalau – kalau turis – turis lain menginap di kamar yang sama.
(I was prepare for my first Dinner in Singapore, I was cook boiled water for added in my noodle box , thats enough!! Lucky, i was bring some chocolate and snack for my dessert that night
(you should change your money (Rupiah) to Dollar Singapore first, I adviced you to doing it first in Indonesia, More expensive, if you didn’t, nevermind, in Lucky Plaza Basement, you will be found money changer.
~Sepertinya Hari sudah malam, setelah aku menunaikan sholatku disana.Aku berencana mencari makanan untuk mengisi perutku yang kosong, di Lantai Basement Lucky Plaza,aku dapatkan tempat makan yang sangat ramai, katanya sih disini tempat makan yang juga sering dikunjungi para artis ibukota jika singgah liburan disingapore, karna tak ingin ambil pusing, saya langsung mengambil bagian ke masakan Indonesia. Saya memesan Soto seharga $3.80. Sedikit tips buat kamu yang ingin berliburan ke Singapore, Janga lupa buat selalu menyediakan air minum botolan di tas kalau ingin menghemat, soalnya untuk membeli minuman botolan yang ukuran 250 ml, kita menghabiskan $3, lalu juga sediakan mie instant atau pun mie gelas buat bahan makan tambahan di apartment, bisa dijadikan cadangan buat makan malam buat yang ingin menekan budgetnya.
Guess What?Thats is Soto in Singapore, and i was pay it $3, is that more expensive just for a bowl of the noodles?it taste looks like soto betawi, but i thought i was like more Soto origin from Indonesia. I love Indonesia.
~ Sebenarnya jika kamu hobi berbelanja pakaian, sepatu, tas dan aksesories lainnya, kamu bisa mengelilingi mall disekitar Orchard road ini dengan leluasa, namun karna aku merasa letih sekali hari itu, aku memutuskan untuk pulang ke apartment untuk melepas lelah satu harian. Di Kamar aku bisa melihat pemandangan kota penuh dengan gedung – gedung tinggi sekitar 15 meter yang berjajar bak perumahan dan terselip diantaranya jalan – jalan yang cukup buat pejalan kaki dan lalu lintas mobil. Anehnya di sini, aku melihat jarang sekali beroperasinya sepeda motor disini, disini hanya terlihat taksi, bus dan beberapa mobil pribadi yang lewat.
~Untuk sistem transportasi di Singapore, kita mengenal MRT station, sejenis kereta express yang dapat membawa kita dari satu daerah ke daerah lain di singapore, banyak sekali orang – orang memanfaatkan transportasi yang satu ini, mungkin selain cepat dan murah. Saya kagum melihat orang – orang disini, langkahnya gesit, jalannya cepat bak seperti dikejar – kejar setan. Tapi satu sayangnya, kelihatannya ekspresi mereka kurang bersahabat. Atau hanya perasaan saya saja yah?
This is a Street view from Lucky Plaza basement, Orchard Road, Singapore
I was take three photos from a window in my room at Lucky Plaza, the first photo, it was at night view, the 2nd photo, it was at afternoon view, and 3rd photo, it was at morning view, that nice, right?
~ Jadi, sedikit aku paparkan mengenai transportasi di Singapore, saya sarankan untuk berpergian ke daerah lain di Singapore, bagusnya kamu menggunakan MRT (Mass rapid Transit) , selain cepat dan murah. Untuk kamu yang tinggal hanya beberapa hari di Singapore, kamu dapat membeli Standart Ticket (ST) di GTM (General Ticketing Machine). ST yang dibeli ini hanya berlaku untuk berpergian sekali jalan dan pada hari yang sama . Biaya tiket ST sebesar $1 yang bisa dikembalikan pada saat penumpang sampai ditujuan atau hari – hari berikutnya (maksimal 30 hari setelah ST dibeli di GTM). Pengembalian tiket standar ini hanya bisa dilakukan di mesin GTM. Tidak ada gunanya menyimpan tiket standar sebagai cenderamat, apalagi kalau jumlahnya banyak. Lebih baik ditukarkan di mesin GTM, lumayankan uang buat satu tiket ST $1 akan dikembalikan. Tapi buat yang bakal lama tinggal di Singapore, lebih bagus menggunakan EZ Link yang berlaku selama 5 tahun dan dapat diisi ulang, buat pembelian kartunya seharga $15.
~Selain MRT, ada juga transportasi lainnya di Singapore yang dapat dicoba, ada bus umum, disini bus ada tiga jenis yaitu Bus tingkat, bus gandeng dan bus biasa. Harga buat semua jenis bus sama saja tergantung dengan jarak tujuan yang ditempuh, rata – tara biaya buat naik bus singapore mulai dari $1 dan maksimal $1.9 untuk bus biasa, dan $1.6-$2,45 buat bus yang express. Jam operasi bus dimulai dari 05.45 hingga 12.00, diluar waktu itu hanya ada taksi yang melayani
~Taksi disini sedikit lebih mahal bagi yang memiliki budget yang pas, sebenarnya terhantung dengan rute perjalanannya, jika tidak terlalu jauh, biayanya akan jauh lebih murah. Biaya taksi ini bervariasi tergantung dengan jenis taksinya, Begitu masuk akan langsung dikenakan biaya mulai dari $2.8 - $5 .Dan akan dikenakan biaya penambahannya berikutnya sekitar $0.2 per 330m atau 385m tergantung kondisi lalu lintas, taksi tidak menerima pembayaran dengan menggunakan EZ link, tetapi bisa digunakan dengan uang tunai atau credit card. Mayoritas taksi juga mempunyai mesin bukti pembayaran jika diperlukan.
~Buat sistem komunikasi disini, jika ingin menelpon ke Indonesia. Disarankan kamu membeli kartu prepaid yang bermerk Singtel di Singapore, akan jauh lebih murah untuk menelpon, berdasarkan pengalaman, saya sengaja tidak membeli kartu ini, karna saya berfikir saya hanya sebentar di Singapore, namun ternyata jika teman kamu yang di Indonesia menelpon, tidak hanya pulsa dia yang habis pulsa kamu juga bakal habis, dan biaya sms ke Indonesia buat sekali sms sebesar Rp,3.500
~ Back to My Story. Keesokan harinya aku telah membuat beberapa agenda besar di Notebook ku. Salah satunya adalah sentosa Island.
Looked VIII”Agust 10,2010 jam 05.00 (waktu singapore)
~Sentosa Island merupakan tujuan ku buat hari ini. Pagi – pagi aku dah rapi buat bersiap – siap untuk pergi ke daerah selatan Singapore ini.
~ berjalan kearah luar dari Lucky Plaza, hendak pergi menelusuri koridor – koridor MRT orchard Road yang nggak jauh bila di tempuh dengan berjalan kaki.
~Aku mulai pergi ke GTM buat membeli ST buat perjalanan ke Sentosa Island, tujuan ku adalah Harbour Front. MRT station memiliki rute perjalananya masing – masing sesuai dengan warna jalur nya, saya sarankan bagi kamu yang hendak bepergian menggunakan MRT, hendaknya lebih memahami rute MRT terlebih dahulu.
~Berdasarkan lokasinya, buat ke Harbour Front, saya dari MRT Orchard mulai menaiki MRT jurusan Marina Bay, dan kemudian turun di Dhobby Ghaut Station. Karna buat ke Harbour Front yang memiliki jalur yang berbeda warna dengan orchard kita mesti harus change station. Setelah turun di Dhobby Ghaut Station, kita bakal lanjutin untuk menaiki MRT dengan tujuan Harbour Front. Jangan lupa, untuk terus standby kartu ST di tangan, karna kartu itu akan kita gunakan pada saat memulai perjalanan dan mengakhiri perjalanan.
Orchard MRT station.
A Silent in MRT (huff<>
You should Scann your card in here, i dont know exactly what should i call, but nevermind, just do it. Dont asking again!! Hehe
i was looking this MRT Route station for many times...huaa...i cannt remember that all,, hahah..
~ Setelah tiba di Harbour Front Station, kita langsung berjalan menuju arah Vivo City. Inilah kita diberikan pilihan bertransportasi ke Sentosa Island, Bisa menggunakan bus atau Sentosa express (Monorail). Saran saya, kamu mesti harus mencoba Sentosa express karna kamu dapat melihat pemandangan Singapore jauh lebih bagus dan lebih cepat. Untuk ke Sentosa Station. Aku harus naik ke lantai tiga di Vivo city Centre Shopping (MRT Harbour Front). Aku membeli tiket sentosa express seharga $3. Kartu ini bisa kita dilakukan pengisian ulang jika ingin pergi lebih dari satu kali. Kalau hendak pergi memakai bus, dapat menggunakan bus bewarna oranye dengan tulisan sentosa dari Harbour Front Bus Interchange (MRT Harbour Front) menuju Beach Station di Sentosa Island dengan harga $2, jika dengan menggunakan taksi, ada biaya tambahannya yang berkisar $2 - $6 tergantung waktu dan hari saat memasuki sentosa island
Sentosa Station, you will be found it if you want to go to Sentosa Island by Sentosa Express (Monorail)
Sentosa station in 3rd Floor, Vivo City Shopping centre (Harbour Front MRT station)
Pay $3 per person!!
They were my group, at the right, he was my bro. We were in Sentosa Express
~ Di Sentosa Island, ada beberapa tempat yang berisikan wahana permainan. Ada Waterfront, Imbiah, Siloso beach, Palawan beach. Aku memutuskan buat ke waterfront, walaupun sebelumnya sempat bingung di Monorail, rute yang hendak ingin akau tempuh kelewat jadinya. Makanya mesti tunggu beberapa menit di monorail buat menunggu balik ketempat semula.
~ Di Waterfront, ada beberapa wahana permainan, paling mantapnya yaitu Universal studio yang hanya ada satu – satunya di Asia tenggara. Selain itu ada Festival Grand, dan Waterfront. Karna aku hendak berniat untuk masuk ke Universal studio, aku langsung deh menghampiri ke arah Universal Studio
The Guide Board in Water Front, Sentosa Island.
~ Sebelumnya aku tertarik pada dua tempat yang ingin aku jadikan objek foto – foto yaitu Lake of the Dream dan Patung Le Persue-The Thinker. Aku sedikit mengabadikan diri di tempat – tempat ini
Lake of the Dream
Le penseur-the thinker Aguste Rodin 1840-1917
~ Tibalah Aku di Universal Studio, Disini aku agak sedikit kurang tau sistem pembayarannya, sepertinya mesti harus menggunakan kredit card dengan pembiayaan mata uang dollar. Untuk memasuki Universal Studio ini, buat Adultnya dikenai biaya $66 dan buat Child $43 . Mahal sih tapi kita bisa seharian disini, paling lambat jam 7 malam. Per orang akan diberikan $5 untuk makan siang, $ 5 buat beli cendera mata.
~ Pertama aku ke Universal Studio Store, melihat beberapa cenderamata di store ini
~ Berjalan sedikit sampai ke madagaskar,Welcome to Madagascar. Masih ingatkah film ini?
Welcome to Madagascar
~ Habis ini aku mulai untuk berjalan ke Istana Fiona, ya..Shrek.. daerah far far away.
Look at that, far far away area!
Shrek’s house
Fairy Godmother!
~ Ya ampun.. aku ngantri nya lama banget, habis orang yang ingin masuk ke instana ini banyak banget, soalnya didalam kita bakal nonton movie 3D yang keren banget. Efek nya seolah – olah hidup dan membuat ku teriak histeris, lebaikah itu? Aku rasa kali ini tidak. Buktikan deh.
Oh God, I was so boring to waiting to entered to Fiona’s Istana
~ Habis dari Istana Shrek, aku berjalan menuju Jurassic Park. Tidak ada yang begitu menarik disini, ada beberapa mungkin yang menarik seperti buggy jumping, dan beberapa wahana putar lainnya. Aku mual.
~ Habis ini aku ke Lost World. Aku nonton beberapa atraksi yang bagus sekali. Basah- basahan deh.
~ Sudah asyik memutarinya, aku sampai ke Hollywood. Berhenti di White House.
~ Tibalah Di Dunia Egypt.. Disini kamu bisa beli cenderamata berhubungan dengan Mummy (ingatkah filmnya), patung yang gedeee banget,, dan egypt – egyptian gitu. Bagi kamu yang ingin masuk ke studionya juga boleh. Yah sejenis rumah hantulah kalau di Indonesia. Harga tiketnya cukup mahal.
the right side, that is the most expensive car ever i live, $2.800.000, hows the price in rupiah??huaaa..
~ Hari sudah menunjukan pukul 13.00 waktu singapore, aku memutuskan buat makan di salah satu makanan cepat saji disana “Mels”, aku mesen Cripsy beef Burger seharga $3.80. oh ya disarankan agar berhati – hati buat ngeliat restoran di Sini, soanya banyak juga restoran yang tidak halal disini. Kamu harus sering nanya ke petugas restorannya
~14.00 waktu singapore, kami memutuskan mengakhiri perjalanan kami di Universal studio, rugi memang, tapi paling tidak kami telah berjalan mengitari semua daerah di Universal studio. Banyak daerah di Sentosa Island belum kudatangi, tapi mengingat waktu liburanku yang sempit, aku memutuskan untuk langsung keluar dari sentosa island dan langsung ingin berjalan – jalan kedaerah lain di singapore seperti Marina Bay (Esplanade)<>
~Pulangnya kembali menaiki Monorail sentosa express dan tiba di Harbour Front Station, aku kembali membeli ST di GTM dan pergi ke Dhouby Ghaut station. Setelah sampai disana. Untuk ke Merlion park, kita bisa menggunakan jalan kaki yang menempuh waktu 1 jam atau naik MRT rute ke City Hall. Saya sarankan untuk naik MRT, selain cepat dan murah. Berdasarkan pengalaman, saya memilih untuk berjalan kaki ke arah Merlion Park. Sungguh melelahkan. Saya fikir deket taunya..
~ Kalau udah tiba di MRT city Hall, tinggal pergi menelusuri esplanade theatre, dan menyusuri beberapa gerbong untuk menuju melion Park. Disini banyak banget orang. Dan mesti dikunjungi deh. Meskipun di sentosa island ada juga patung merlion yang ukurannya jauh lebih besar dari yang ada di Merlion Park.
~Disini kamu juga bisa melihat pemandangan Esplanade theatre dan hotel Fulerton yang merupakan sejarah bagi singapore. Thats great View
~ jam 06.00 waktu singapore, aku putuskan buat pergi dari sini, aku kembali ke Esplanade theatre dan langsung menaiki Taksi buat ke stasion Dhouby Ghaut, hendak pergi pulang ke apartment daerah Orchard. Biaya taksi kena $9.12
~Setiba di Orchard. Aku langsung beli oleh – oleh. Aku beli beberapa tas, gantungan kunci, dan beberapa aksesoris lainnya. Harganya $10 buat 4 kalau tas, $10 buat 5 kalau gantungan kunci, dan $10 buat 3 aksesories. Aku berfikir, karna besok tanggal 11 Agustus 2010 sudah mulai puasa, aku membeli makanan buat sahur nanti.
~ Setiba di Apartment, rasanya kakiku mau copot, aoa nggak aku bela – belain buat jalan. Pengennya ngirit uang tapiii,,buset deehhh....
Looked IX” Agustus 11,2010 jam 06.00 (waktu Singapore)
~Aku bangun jam 06.00, malas banget buat bangun, mengingat kakiku pegel sekali berjalan seharian kemarin, setelah sahur kini aku resmi berpuasa pertama di singapore. Aku bakal ke airport jam 12.00 hari ini. Jadi masih ada waktu buat jalan – jalan disekitar sini.
~Aku siap – siap dan keluar dari apartment, aku menemani papa buat membeli beberapa kaus berlogokan Singapore buat handmate buat temannya. Dan mengajak mereka pergi melihat Mount Elizabeth Medical Centre yang terletak deket banget dari Lucky Plaza. Disini ramai banget. Dan saat aku lihat daftar nama – nama dokternya, dokter disini lengkap. Memang mayoritas dokter – dokter berperawakan chinesse, aku bisa liat dari namanya. Aku penasaran dengan Mount Elizabeth Medical Centre ini namun aku tidak punya waktu yang cukup buat melihatnya sampai ke lantai atas. Sayang sekali.
***
~Akhirnya aku tiba lagi deh Di Seletar Airport, lama banget nunggunya, mungkin hanya kami yang tidak pakai koper, dan kami sangat beruntung karna itu, jadi tidak perlu menunggu lama, hanya dengan tas ransel itu sudah cukup.
~Hujan deras menunda keberangkatan kami ke tanah air. Tapi itu tidak beberapa lama. Kami take off jam 15.00 waktu singapore.
~Berakhirlah liburanku kali ini. Yang sangat senangnya, mungkin aku capek berjalan kaki dan mesti sesat dulu buat nyampe ke merlion park, tapi aku jadi tau seluk beluk kota ini beserta jalannya, plus aku kenalan dengan seorang perempuan sebaya ku, dari politeknik Nanyang Singapore, namanya Lilis, yang baik banget ngantarin kami ke merlion park mengingat aku dah muter – muter nyari tempat itu. Thank you Lilis. Eitss..satu lagi..aku berkenalan dengan sepasang suami istri dari India, yang dia bilang baru datang dan bakal tinggal beberapa bulan di singapore, mereka membawa anaknya yang masih kecil. Aku memberikannya gelang pada anaknya. He’s cute baby..
~This is my amazing holiday, i never ever forget it all. coz i was lost a lot of money.help mee... :D
Rincian Pembelanjaanku di Singapore Selama 3 hari 2 malam.
~(Tidak termasuk Tiket Pesawat)
~Di Bandara (Hari I)
- Boarding Pass Rp.15.000
- Tax Luar Negri Rp. 75.000
- Fotokopi NPWP, Pasport,KK Rp.16.000 (mahal yak)
- Taxi ke Bandara Rp.100.000
~Rent Apartment in Lucky Plaza (2 Night) 240 SGD
~Makan malam (Soto) 3.80 SGD
Hari II
~ Pembelian ST ke Harbour Front 2 SGD
~ Pembelian kartu Sentosa Monorail 3 SGD
~ Tiket masuk Universal Studio (adult) 66 SGD
~ Oleh – oleh dari Universal Studio (Bag) 21 SGD
~ Pembelian ST ke Dhouby Ghaut 1.3 SGD
~ Pembelian Air Minum di Carefour Suntec Mall city 3.8 SGD
~ Taxi ke Dhouby Ghaut Station 9.12 SGD
~ Pembelian ST ke Orchard 1.3 SGD
~ Makan Malam 7 SGD
~ Beli Oleh – oleh (tas 4 Buah 10 SGD), (5 gantungan kunci, 10 SGD), (3 aksesories 10 SGD) total 30 SGD
Mengerikan total belaja ku disini. Hanya bisa istigfar. Susah Cari Duit.
Subscribe to:
Posts (Atom)